用药很迷茫？药物治疗管理来帮忙

受访专家：南方医科大学南方医院 药学部临床药学科副主任药师 郑萍

某种药物我吃了很久了，可以停药吗？需要调整剂量吗？朋友说吃某种药对降压/降糖好，自己可以吃吗？看了好几个医生开了不同的药，可以一起吃吗？……你在用药时是否也出现过以上疑问，药物治疗管理来帮助您解开用药疑惑。

药物治疗管理助患者护理用药

药物治疗管理（MTM），是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供药物评估、用药教育、咨询指导等一系列专业化服务。南方医科大学南方医院药学部临床药学科副主任药师郑萍介绍，MTM是一个以患者为中心的服务过程，包括分析和评估患者及其全部药物治疗方案。MTM服务包括5大核心要素：药物治疗评估、个人用药记录、药物治疗行动计划、干预和/或转诊、文档记录和随访。简单来说，就是专业药师为患者提供个体化药学服务，帮助患者实现合理用药。

MTM针对哪些人群呢？郑萍表示，以下几种类型均可适用：在多个医院就诊，出具了不同药物处方，对药物存在疑问；至少有一种慢性疾病或慢性健康问题的患者（如冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、心力衰竭等）；正在服用5种及以上药物（包括处方药、OTC、中草药、膳食补充剂）；检查结果异常，可能是药物引起或可用药物来治疗；正在使用高危药物，包括治疗指数窄的药物（如华法林、苯妥英）；不正确使用药物（漏服药物、自行减药或停药）。

个体化用药至关重要

“患者服用药物过程中，容易出现与药物有关的或与预期治疗结果相悖的不良事件。”郑萍介绍例如，对于长期用药但是病情控制不佳的患者，有可能需要增加药物治疗，或是由于药物治疗无效、药物治疗剂量过低；对于患有多种合并症的患者，可能需要使用多种药物治疗，就容易导致药物治疗过度和药物相互作用；对于依从性较差的患者，对疾病认识不足，未规律服用药物，导致疾病进展。因此，个体化用药至关重要。

案例：61岁女性患者，既往高血压、高脂血症、糖尿病7年，长期服用“阿司匹林、美托洛尔、非诺贝特、瑞舒伐他汀钙片、瑞格列奈、二甲双胍”，3个月前增加降糖药物，共三联口服药物降糖。患者3个月前晚睡平躺时出现胸闷不适，2周前胸闷症状加重，难以入睡。

药师评估及建议：针对高血压，如无禁忌症，ACEI/ARB类药物应作为糖尿病合并高血压的首选药物。患者血压控制不佳，在美托洛尔基础上加用贝那普利降压。针对糖尿病，患者3个月前由二联降糖增加为三联降糖，夜间出现胸闷不适，怀疑夜间低血糖。停用瑞格列奈，增加二甲双胍用量为1.0g，bid，继续服用。针对高脂血症，他汀类药物与非诺贝特联用增加肝脏毒性。患者LDL-C 2.60mmol/L，TG 1.56mmol/L，停用非诺贝特，单用瑞舒伐他汀钙片降脂。

郑萍表示，患者通过参加药学门诊，就诊时，需要带上既往服用的药物（处方药、OTC、中草药、膳食补充剂）及近期住院和出院记录等，药师会通过药物重整全面评估患者药物治疗方案，目的是避免与药物治疗相关的问题，如遗漏药物、重复用药、给药剂量错误或药物相互作用。从患者角度，MTM服务可以帮助患者减少药物治疗相关问题。（通讯员：李晓姗）

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